Министерство здравоохранения российской федерации
Кировская государственная медицинская академия
Кафедра патофизиологии
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
практического занятия по патофизиологии для студентов 3 курса
лечебного и педиатрического факультетов
ТЕМА: патология почек.
ЦЕЛЬ: уметь проводить анализ ситуаций, связанных с нарушением функций почек, освоить практические навыки оценки анализов мочи по алгоритму.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
1. Тестовый контроль исходного уровня подготовки.
2. Собеседование и дискуссия по вопросам:
1). Гомеостатические функции почек.
2). Виды и причины нарушений процессов мочеобразования:
- нарушения клубочковой фильтрации, понятие о скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и эффективном фильтрационном давлении (ЭФД);
- нарушения канальцевой реабсорбции и канальцевой секреции.
3). Методы исследования процессов мочеобразования и патологических частей мочи.
4). Ренальные и экстраренальные симптомы и синдромы.
5). Принципы классификации почечной недостаточности.
6). ХПН: этиология, стадии, патогенез, клинико-лабораторные проявления, принципы патогенетической терапии.
7). ОПН: виды, этиология, фазы, патогенез, принципы терапии в каждую фазу.
8). Факторы патогенеза уремической комы, клинические проявления.
9). Этиология и патогенез заболеваний почек (острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь).
3. Выполнение обучающих заданий.
Задание 1. Патофизиологический анализ лабораторных данных.
Работа №1. Исследование мочи, полученной от больных.
Цель работы: освоить практические навыки определения количества форменных элементов в 1 мл мочи методом Нечипоренко и плотности мочи методом Зимницкого.
Методика проведения: 5-10 мл утренней порции мочи центрифугируют при 3500 об/мин в течение 3 мин, отделяют верхний слой, оставляют вместе с осадком 0,5 мл мочи, хорошо перемешивают осадок и заполняют счетную камеру Горяева. Подсчитывают отдельно лейкоциты, эритроциты и цилиндры во всей сетке.
Рассчитывают количество клеток и цилиндров в 1 мкл осадка мочи по формуле:
А
Х = -----------,
0,9
где Х - число форменных элементов в 1 мкл; А число форменных элементов, подсчитанных во всей камере Горяева; 0,9 объем камеры. Установив эту величину, рассчитывают число форменных элементов в 1 мл мочи по формуле:
X * 500
N = ---------------------,
V
где N – число форменных элементов в 1 мл мочи; Х – число форменных элементов в 1 мкл мочи, оставленной вместе с осадком; 500 – объем мочи (мкл), оставленной вместе с осадком; V – количество мочи, взятой на центрифугирование.
Плотность мочи определяют с помощью урометра в каждой порции мочи, собранной в течении суток (по Зимницкому).
Полученные данные оценивают по алгоритму:
|
1. Выявить нарушение почечных функций и определить локализацию процесса: |
|||
|
1) Фильтрационная способность почек |
1. Олигурия 2. .Клиренс креатинина снижен 3. Азотемия 4. Протеинурия, гематурия |
Отражает поражение клубочков почек |
|
|
2) Реабсорбционная способность почек |
1. Полиурия 2. Уровень max реабсорбции глюкозы снижен 3. Гипо- или изостенурия |
Поражение проксимального отдела канальцев |
|
|
3) Секреторная способность почек |
1. Уровень секреции диодраста снижен 2. Нарушение ацидогенеза по +/-ВЕ 3. Нарушение секреции по уровню К+ плазмы |
Поражение канальцев |
|
|
2. Отметить наличие внепочечных симптомов и синдромов. |
|||
|
1) Азотемия |
- по уровню остаточного .азота в крови - по уровню мочевины в крови - по уровню креатинина в крови |
||
|
2) Гипертензия |
по уровню АД |
||
|
3) Анемия |
по содержанию эритроцитов и гемоглобину |
||
|
4) Нарушение КЩС |
по ВЕ |
||
|
5) Электролитный дисбаланс |
по К+ плазмы |
||
|
6) Белковый дисбаланс |
по уровню общего белка и альбуминов крови |
||
|
7) Отеки |
по клиническим данным |
||
|
3. На основании выявленных нарушений сделать заключение с указанием: - есть или нет ПН (по нарушению функций почек и наличию внепочечных синдромов), - острая или хроническая ПН (по клинике), - какая стадия ХПН (по клиренсу и уровню креатинина), или фаза ОПН (по уровню диуреза), - возможные этиология и патогенез данного вида ПН, принципы лечения. |
|||
Результаты:
Таблица 1. Данные исследования анализов мочи и крови у больных (дополненные).
|
Показатели |
Норма |
Больные |
||
|
Больной М. |
Больная А. |
|||
|
В день госпитализации |
Через 20 дней |
|||
|
1. Проба Реберга: клиренс креатинина (мл/мин) |
80-120 |
20 |
60 |
8 |
|
2. Максимальная реабсорбция глюкозы (мг/мин.) |
375 |
- |
150 |
5 |
|
3. Максимальная секреция диодраста (мл/мин) |
52 |
25 |
30 |
30 |
|
4. Проба Зимницкого: а) суточное кол-во мочи (мл) б) относительная плотность |
1500-2000 1,002 –1,026 |
300 1,002 –1,012 |
2500 1,008 –1,015 |
500 1,010-1,011 |
|
5. Проба по Нечипоренко: а) эритроцитов (тыс./мл), б) лейкоцитов (тыс./мл), в) цилиндров (в 1 мл) |
1 2 20 |
4 6 100 |
1,5 3,0 40 |
30 3 40 |
|
6. Белок в моче (г/сут) |
следы |
10 |
1 |
3 |
|
7. Остаточный азот в крови (ммоль/л) |
14-28 |
275 |
40 |
250 |
|
8. Креатинин в крови (ммоль/л) |
0,044-0,088 |
1,0 |
0,2 |
0,9 |
|
9. Мочевина в крови (ммоль/л) |
2,5-8,3 |
26 |
10 |
|
|
10. Белок в крови: - общий (г/л) - альбумины - глобулины |
|
|
|
38 25% 75% |
|
11. К+ плазмы (ммоль/л) |
3,4-5,3 |
8 |
2,9 |
|
|
12. ВЕ (ммоль/л) |
±2,3 |
-18 |
-5,2 |
-16 |
|
13. pH крови |
7,35-7,45 |
7,1 |
7,25 |
7,25 |
Данные из анамнеза больных:
1. Больной М., 31 год, поступил в реанимационное отделение больницы с диагнозом: острое отравление неизвестным ядом. Состояние тяжелое, АД 100/60, температура 38,20, имеются отеки.
2. Больная А., 43 года, поступила в урологическое отделение с жалобами на боли в области поясницы, головные боли. 20 лет назад перенесла острый гломерулонефрит. При поступлении состояние средней тяжести, tо = 36,7 оС, АД 230/130, имеются отеки. Эритроцитов в крови 2,7 х 1012/л, гемоглобин 60,0 г/л.
Оценка анализов и выводы:
Задание 2. Решение ситуационных задач.
Задача №1. У больной 22 лет спустя 2 недели после перенесенной в тяжелой форме скарлатины появились жалобы на головные боли, боли в области поясницы, одышка, серцебиение. За последнюю неделю она прибавила в массе тела 11,5 кг. Объективно: лицо бледное, веки набухшие, глазные щели сужены. Голени и стопы пастозны. Границы сердца расширены, АД 180/100 мм рт.ст. Диурез резко снижен, в моче – эритроциты и белок. В крови повышен титр антистрептококковых АТ.
Вопросы:
1) Есть ли основание считать, что у больной возникло поражение почек? Если да, то каков возможный механизм этой патологии?
2).Что обусловливает возникшую гипергидрацию: резкое снижение выделительной функции почек или усиление механизмов активной задержки воды в организме?
3) Каковы механизмы развития данного типа отека?
Ответы:
1). Да. Об этом свидетельствуют резкое снижение диуреза, изменение состава мочи (наличие белка, эритроцитов), боли в области поясницы. Вероятно, речь идет об иммуногенном поражении почек, при котором в качестве Аг может выступать антигентрансформированная под влиянием экзотоксина стрептококка ткань почек. По механизму развития – это преимущественно цитотоксический тип аллергической реакции.
2). И то и другое. Иммуногенное поражение почек сопровождается уменьшением числа нормально функционирующих клубочков и снижением площади фильтрации; возникающее при воспалении расстройство микроциркуляции и клубочкового кровотока приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). В данном случае это проявляется усилением реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах, а также повышением АД.
3). Так как при этом типе иммунного поражения почек подверглись агрессии стенки микрососудов не только почек, но и других тканей (диффузный капилляротоксикоз), то в патогенезе нефритических отеков принимает участие и мембраногенный фактор.
Задача №2. У пациента М. Через 1 нед после перенесенной ангины стали появляться отеки под глазами, особенно после сна. Анализ мочи: суточный диурез 750мл, плотность 1.028, белок 0.1%, сахар и ацетон отсутствуют. Микроскопия осадка мочи: эритроциты, в том числе выщелоченные, 10-26 в поле зрения; гиалиновые и эритроцитарные цилиндры в небольшом количестве. АД 180/110 мм рт.ст. Анализ крови: остаточный азот 60 мг%, общий белок 7.3%. Клиренс эндогенного креатина 50 мл/мин.
Вопросы:
1). Проведите патофизиологический разбор лабораторных анализов по алгоритму.
2). Для какой формы патологии характерны обнаруженные у пациента признаки заболевания?
3). Каково основное звено патогенеза данной формы патологии?
4). Каковы механизмы развития азотемии и гипертензии в данном случае?
Ответы:
Задача №3. Пациенту Н. 2 года назад был поставлен диагноз «острый диффузный гломерулонефрит». В настоящее время отмечаются слабость, головные боли, головокружения, слабовыраженные отеки. Анализ мочи: суточный диурез 3100 мл, плотность 1.008, белок 0.2%, сахар и ацетон отсутствуют. Микроскопия осадка мочи: единичные эритроциты в поле зрения, гиалиновые цилиндры в малом количестве. АД 180/100 мм рт.ст. Анализ крови: остаточный азот 90 мг%, общий белок 5.9 г%. Клиренс эндогенного креатина 40 мл/мин.
Вопросы:
1). Проведите патофизиологический разбор лабораторных анализов по алгоритму.
2). Не противоречит ли наличие полиурии диагнозу «острый гломерулонефрит», поставленному 2 года назад?
3). Каковы механизмы развития полиурии и гипостенурии в данной ситуации.
4). Каково значение развившейся у больной полиурии?
Ответы:
Задача №4. У пациента К. распространенные отеки. В последние недели отмечается их нарастание, особенно на нижних конечностях. Анализ мочи: суточный диурез 700 мл, плотность 1.037, белок 3.3%. Микроскопия осадка мочи: зернистые и восковидные цилиндры в большом количестве. АД 120/65 мм рт.ст. Анализ крови: остаточный азот 40 мг%, общий белок 4.8 г%, альбумины 1.5 г: (норма 4 г%), глобулины 2 г% (норма 3г%), холестерин 800 мг% (норма 200 мг%).
Вопросы:
1). Проведите патофизиологический разбор лабораторных анализов по алгоритму.
2). О развитии какой болезни (или синдрома) могут свидетельствовать обнаруженные у пациента изменения суточного диуреза, состава мочи, крови и АД?
3). Каков механизм развития отеков у пациента?
Ответы:
Задача №5. Пациент К., 48 лет, в течение 5 лет болен хроническим диффузным гломерулонефритом. В последние недели появились сердцебиение, выраженные отеки, особенно нижних конечностей. Анализ мочи: суточный диурез 800 мл, плотность 1.042, белок 3.3%. Микроскопия осадка мочи: зернистые и восковидные цилиндры в большом количестве. АД 130/80 мм рт.ст. Анализ крови: остаточный азот 30 мг% (норма 20-40 мг%), общий белок 4.8 г%, альбумины 1.5 г% (норма 4 г%), глобулины 2.8 г% (норма 3 г%), гиперлипидемия, гипернатриемия. Показатели КЩР: pH 7.3, paCO2 33 мм рт.ст., SB 17 мэкв/л, ВВ 36 мэкв/л, ВЕ – 7 мэкв/л, ТК мочи 10 мэкв/л, NH4 мочи 18 мэкв/л.
Вопросы:
1). Проведите патофизиологический разбор лабораторных анализов по алгоритму.
2). Какие отклонения от нормы состава мочи, показателей крови, водного обмена и АД обнаружены у пациента?
3). О развитии какого синдрома свидетельствуют найденные у пациента отклонения?
4). Есть ли основания говорить о развитии у пациента уремии? Ответ обоснуйте.
Ответы:
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1). Учебник «Патологическая физиология» п/р А.Д. Адо, В.В. Новицкого;1994, стр. 385-401.
2). Учебник «Патологическая физиология» п/р А.Д. Адо, 2001, стр. 547-574.
3). Лекция, методические разработки к занятию.
Министерство здравоохранения российской федерации
Кировская государственная медицинская академия
Кафедра патофизиологии
Дополнение к лекции по теме «Патофизиология почек»
Виды и причины нарушений мочеобразования
1. Нарушения клубочковой фильтрации.
Уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является основным показателем развития недостаточности почек.
Поскольку СКФ = ЭФД х∙Кф, где ЭФД - эффективное фильтрационное давление; Кф — коэффициент фильтрации, то можно выделить две группы механизмов нарушения клубочковой фильтрации.
I. Уменьшение ЭФД. Поскольку ЭФД = ГД – ОД - ДМП, где ГД — гидростатическое давление в капилярах клубочков; ОД — онкотическое давление крови; ДМП—давление в мочевыводящих путях, то уменьшение СКФ может быть обусловлено:
1) уменьшением гидростатического давления (ГД) в капиллярах клубочков вследствие общих и местных расстройств кровообращения, а именно:
- уменьшения артериального давления (Рарт) ниже 80 мм рт.ст. (не срабатывает механизм миогенной ауторегуляции — механизм Бейлиса). Это наблюдается при всех видах шока и коллапса;
- увеличения венозного давления (Рвен)- Причиной этого могут быть общие нарушения (например, правожедудочковая недостаточность сердца, приводящая к увеличению центрального и периферического венозного давления) и местные расстройства — венозная гиперемия (например, при интерстициальном воспалении почечной ткани);
- ишемии почек (уменьшением радиуса сосудов), что наблюдается при атеросклерозе и артериальной гипертензии;
- увеличения вязкости крови (например, при ДВС-синдроме). Все указанные нарушения приводят к уменьшению фильтрационного давления в почечных клубочках, что проявляется уменьшением скорости клубочковой фильтрации и, следовательно, признаками недостаточности почек.
2) увеличением онкотического давления крови (ОД), что бывает, например, при обезвоживании;
3) увеличением давления в мочевыводящих путях (ДМП.). Причиной этого являются препятствия оттоку фильтрата или мочи при повреждении канальцев (закупорка канальцев некротическими массами и цилиндрами), при интерстициальном воспалении (сдавление канальцев отечной жидкостью), при нарушениях проходимости мочеточников и мочевыводящих путей (камни, стриктуры, сдавление опухолью).
II. Уменьшение коэффициента фильтрации (Кф). Оно может быть обусловлено:
1) уменьшением общей площади фильтрации, которая, в свою очередь, зависит от количества действующих нефронов;
2) уменьшением проницаемости стенки клубочкового фильтра, что наблюдается при утолщении мембраны (например, при диабетической нефропатии), склерозировании клубочков (следствие гломерулонефрита), засорении пор фильтра белками (гемоглобином, миоглобином соответственно при гемолизе эритроцитов и раздавливании мышечной ткани).
Увеличение фильтрации происходит под влиянием следующих факторов.
1. Повышение гидростатического давления на стенку капиллярных сосудов клубочков, которое наблюдается при увеличении объема внутрисосудистого сектора в связи с приемом большого количества жидкости, с рассасыванием отеков, транссудатов и экссудатов; при увеличении объемной скорости кортикального кровотока в связи с уменьшением тонуса приносящих артериол (в стадии подъема температуры при лихорадке, в условиях натрийизбыточной диеты); при повышении тонуса отводящей артериолы в связи с нервно-рефлекторными и гуморальными влияниями, наблюдающимися в ранней стадии гипертонической болезни, посттрансфузионных осложнений, при введении небольших доз адреналина.
2. Понижение онкотического давления крови, перераспределение белковых фракций крови в сторону преобладания грубодисперсных глобулинов, обладающих низким онкотическим давлением (при гепатите, циррозе печени).
2. Нарушения канальцевой реабсорбции.
1). Повреждение клеток канальцевого эпителия. Может быть обусловлено ишемией, нефротропными ядами, действием физических (радиация) и биологических (инфекция) факторов.
При повреждении канальцев для нарушения почечных функций имеют значение:
а) выход фильтрата через поврежденные канальцы в интерстиций, что приводит к увеличению тканевого давления и уменьшению клубочковой фильтрации;
б) обтурация канальцев некротическими массами и цилиндрами, что также вызывает уменьшение эффективного фильтрационного давления.
2). Уменьшение активности ферментов и транспортных белков, принимающих участие в процессах реабсорбции и секреции. Это могут быть наследственно обусловленные дефекты систем транспорта глюкозы (реналъная глюкозурия), аминокислот (аминоацидурия), фосфатов (фосфатный почечный диабет); сложные сочетания нарушений реабсорбции глюкозы, аминокислот, гидрокарбоната и фосфатов (синдром Фанкони). Возможны и приобретенные расстройства транспортных систем, обеспечивающих реабсорбцию и секрецию. Например, при отравлении флоридзином, угнетающим гексокиназу и глюкозо-б-фосфатазу, развивается ренальная глюкозурия.
3). Нарушения энергообеспечения. Закономерно возникают при гипоксии, голодании, гиповитаминозах, уменьшении активности ферментов энергетического обмена и проявляются дефицитом АТФ. При этом страдают все энергозависимые механизмы реабсорбции и секреции (первичный и вторичный активный трансмембранный транспорт, эндо- и экзоцитоз).
4). Избыток реабсорбируемых веществ, вызывающий функциональную перегрузку систем обратного транспорта. Этот механизм касается так называемых пороговых веществ, к которым относятся глюкоза и гидрокарбонаты. Если концентрация этих соединений в крови превышает пороговый уровень (для глюкозы — 8,8 ммоль/л, для гидрокарбонатов — 27 ммоль/л), то их избыток выводится с мочой — развивается глюкозурия (при сахарном диабете), происходит ощелачивание мочи (при алкалозах).
5). Нарушения гуморальной регуляции процессов факультативной реабсорбции. Связаны с изменениями содержания в крови альдостерона, предсердного натрийурического гормона, вазопрессина, паратирина.
3. Нарушения канальцевой секреции
Секреция предполагает активное выделение из крови в просвет канальца нефрона целого ряда веществ, подлежащих удалению из организма. Этот процесс осуществляется по всему ходу канальцевого аппарата и, как правило, он является энергозависимым. Путем секреции выводятся некоторые органические вещества и ионы, многие рентгеноконтрастные вещества (феноловый красный, парааминогиппуровая кислота, диодраст), ряд лекарственных препаратов, метаболиты, токсины. Таким путем через канальцевый эпителий в мочу переходят ионы К+,Н+, NH4 + (ацидо- и аммониогенез), в результате чего концентрация ионов водорода в моче может изменяться в сотни и тясячи раз, а рН мочи соответственно от 4,5 до 8,0.
При поражении канальцевого эпителия (метаболические яды, лекарства) страдают механизмы ацидо- и аммониогенеза и развивается канальцевый ацидоз, что чаще всего проявляется на фоне тубулоинтерстициального синдрома - тотального поражения канальцев нефрона в результате токсических, радиационных или инфекционно-аллергических воздействий.
Усиленная секреция калия отмечается при избытке гормона альдостерона и при употреблении мочегонных средств-ингибиторов фермента карбоангидразы. Потеря калия (калиевый диабет) приводит к гипокалиемии и тяжелым расстройствам функций.
Типичным примером нарушения секреторного процесса является подагра, в основе возникновения которой лежит нарушение секреции мочевой кислоты, в результате чего создаются условия для отложения ее солей в суставах.
Выведение из организма путем секреции большого числа лекарственных препаратов постулирует необходимость принимать во внимание при их назначении как способ их выведения, так и функциональное состояние канальцевого эпителия нефронов почки.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ
Количество мочи по измерению суточного диуреза:
- норма 800-1500 мл/сут,
- олигурия 500-150 мл/сут,
- анурия < 150 мл/сут,
- полиурия > 2000 мл/сут.
Определение патологических составных частей мочи:
1. Проба Нечипоренко – подсчет в камере Горяева составных частей мочи из осадка от 1мл мочи. Может выявляться:
1). Гематурия - эритроциты > 1 тыс. в 1 мл мочи;
2). Лейкоцитурия - лейкоциты > 2 тыс. в 1 мл мочи;
3). Пиурия - лейкоциты > 20-30 тыс. в 1 мл мочи;
4). Цилиндрурия:
а) белковые цилиндры:
- гиалиновые (при незначительном количестве белка в канальцах) >20 в 1 мл мочи,
- восковидные (при значительном избытке белка в канальцах),
б) клеточные цилиндры:
- эпителиальные, (слущенный эпителий канальцев)
- зернистые - из перерожденных эпителиальных клеток канальцев при выраженных органических изменениях в почках.
2. Определение кол-ва белка в моче. Может наблюдаться:
а) клубочковая протеинурия - 0,1-20 г/сут,
б) канальцевая протинурия - < 2-3 г/сут.
В настоящее время тяжесть поражения клубочков почек оценивают по селективности протеинурии - преобладанию экскреции среднемолекулярных белков (трансферрина, альбумина) над экскрецией высокомолекулярных (Ig G, M, α2-макроглобулина). Количественно селективность протеинурии оценивают по индексу селективности (ИС) Камерона-Блэдфора.
Клиренс Ig G
ИС = ------------------------------
Клиренс сывор.альб.
Протеинурия с ИС < 15% называется низкоселективной, если индекс не превышает 30% - селективной и неселективной, если превышает 30%. Неселективность протеинурии означает повышенное проникновение в клубочковый фильтрат высокомолекулярных белков и рассматривается как проявление более тяжелого поражения структуры почечных клубочков.
Функциональное исследование почек.
1. Проба Зимницкого - исследование концентрационной способности почек.
Через каждые 4 часа в течение суток обследуемый собирает мочу (6 порций). В каждой порции измеряют относительную плотность мочи.
Относительная плотность пропорциональна концентрации растворенных в ней веществ: мочевины, моч.к-ты, креатинина, солей. Определяется с помощью урометра.
- Норма: 1,002-1,035 в зависимости от водно-пищевого режима (ср. 1,002-1,026).
- Гипостенурия < 1,018
- Изостенурия - 1,010-1,012 на протяжении суток.
2. Проба Реберга - исследование фильтрационной способности почек по клиренсу креатинина.
Определяют концентрацию эндогенного креатинина в венозной крови и в суточной моче. Рассчитывают клиренс по формуле:
конц. в моче
С креат. = ------------------------ х Д(диурез) мл/мин
конц. в крови
В норме клиренс креатинина - 80-120 мл/мин. Падение этого показателя свидетельствует о нарушении фильтрационной способности клубочков почек.
3. Исследование реабсорбционной способности канальцев почек.
Определяется методом максимальной реабсорбции глюкозы. При повышении содержания глюкозы в клубочковом фильтрате до определенного предела канальцы перестают реабсорбировать глюкозу. Предел реабсорбции глюкозы 375 + 80 мг/мин. Показатель снижен при нарушении реабсорбционной функции проксимального отдела канальцев, например, при ХПН до 5-35 мг/мин.
4. Исследование секреторной способности канальцев.
Некоторые чужеродные вещества, секретируемые проксимальными канальцами (диодраст, парааминогиппурат - ПАГ), удаляются практически полностью. Минутная секреция равняется произведению концентрации вещества в моче (М) на величину минутного диуреза (Д).
Эк = М х Д
В норме Эк диодраста = 52 мл. Снижение показателя свидетельствует о нарушении секреторной способности эпителия проксимального отдела канальцев.
Этиология и патогенез заболеваний почек
Все нефропатии принято делить на две группы — иммунные и неиммунные.
К иммунным нефропатиям относятся гломерулонефриты, нефропатии при системных аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, узелковый периартериит, ревматизм), нефропатия беременных (под вопросом). В этих случаях развивается иммуноопосредованное воспаление, при котором образующиеся медиаторы повреждают главным образом гломерулярный аппарат, а также другие структуры нефрона (см. Гломерулонефрит).
К неиммунным нефропатиям относятся:
• инфекционно-воспалительные заболевания почек (пиелонефрит (см. ниже), абсцесс почки, туберкулезное, сифилитическое поражение почек и т.п.);
• метаболические нефропатий (при амилоидозе, сахарном диабете, подагре и др.);
• токсические нефропатий (при отравлениях ядами и лекарствами, при радиационном повреждении и синдроме длительного раздавливания тканей (краш-синдром);
• вторичные нефропатий (при нарушениях обмена электролитов, недостаточности кровообращения);
• сосудистые нефропатии (атеросклероз почечной артерии с тяжелой формой злокачественной гипертонии и т.п.);
• опухоли почки;
• врожденные нефропатии (поликистоз, тубуло- и энзимопатии, например, синдром Фанкони, синдром Альпорта и др.).
Гломерулонефрит (ГН) — генетически обусловленное иммуноопосредованное воспаление с преимущественным исходным поражением гломерул и последующим вовлечением в патологический процесс всех почечных структур. Составляет около 37% от всех нефропатий. В большинстве случаев выявляются признаки наследственной предрасположенности к данному заболеванию, в том числе генетические маркеры в главном комплексе гистосовместимости.
Различают два патогенетических варианта этого заболевания — наиболее часто встречающийся иммунокомплексный ГН и ГН с «антительным механизмом», который по классификации иммунопатологий Джейла и Кумбса правильнее называть цитотоксическим.
Иммунокомплексный ГН по патоморфологическим признакам подразделяют на три вида: мезангиально-пролиферативный (МзПГН), мембранозный (МГН) и мембранозно-пролиферативный (МбПГН).
ГН с антительным механизмом (ццтотоксический) патоморфологически делится на два вида: экстракапиллярный (быстропрогрессирующий) и синдром Гудпасчера (сочетание ГН с поражением легких).
ГН обычно развивается через 10—20 суток после перенесенного инфекционного заболевания, в процессе которого образуются и накапливаются в большом количестве иммунные комплексы (АГ + AT), или появляются антитела (AT) к структурам гломерул. Сенсибилизацию организма могут вызвать стрептококки (особенно гемолитический стрептококк типа А), стафилококки, энтерококки, диплококки, тифозная салмонелла, бледная трепонема, малярийный плазмодий, токсоплазма, грибы (чаще Candida albicans), a также вирусы герпеса, гепатита, Epstein—Bar и др. В редких случаях ГН развивается после применения лекарств, введения чужеродных сывороток и попадания ядов.
После образования и накопления комплексов «антиген + антитело» в различных структурах гломерулярного аппарата происходит активация системы комплемента с появлением хемоаттрактантов (С3а, С5а), анафилатоксинов (С3а, С5а) и цитолитических (мембранатакующих) комплексов (С5-С9).
Рис. 1. Патогенез гломерулонефритов: I — иммунокомплексного, II — цитотоксического (с антительным механизмом) типов. Обозначения: ИК — иммунные комплексы, БМК — базальная мембрана клубочков, РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система, АД — артериальное давление.
Корковое вещество почек инфильтрируется лейкоцитами. Активированные нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты, эндотелиоциты и другие клетки выделяют медиаторы, под влиянием которых формируется иммунное воспаление. Главную роль в его патогенезе играют гистамин, простагландины, лейкотриены, активированные метаболиты кислорода, протеазы, вызывающие повышение проницаемости клубочковой базальной мембраны; фактор активации тромбоцитов (ФАТ), стимулирующий агрегацию тромбоцитов и тромбоз капилляров гломерул; факторы роста (ФР), приводящие к склерозированию сосудов; цитокины (интерлейкины), ФНО, усиливающие местные и общие иммунные реакции организма.
Под влиянием этих процессов значительно уменьшается число функционирующих клубочков и площадь фильтрации с одновременным повышением проницаемости гломерулярной мембраны, что сопровождается нарушением фильтрационной и экскреторной функций почек. При благоприятном течении процесса воспаление не распространяется на мозговое вещество почек и не нарушает функцию канальцев и собирательных трубок. При неблагоприятном развитии заболевания патологический процесс распространяется на все отделы нефрона и приводит к развитию острой или хронической почечной недостаточности (рис.1).
Острый гломерулонефрит (ОГН) встречается редко (всего 2% от всех ГН) и чаще у детей. Он может протекать как моносимптомно (только с «мочевым» синдромом»), так и в развернутой форме — с ярко выраженными ренальными и экстраренальными симптомами и синдромами. Наиболее типичными ренальными симптомами являются: олигурия (чаще умеренная, реже — в тяжелых случаях анурия), снижение клубочковой фильтрации и клиренса креатинина, «мочевой» синдром: макрогематурия (моча в виде мясного смыва), обычно умеренная лейкоцитурия, протеинурия (клубочковая, и в зависимости от степени проницаемости клубочковой базальной мембраны — селективная или неселективная). У некоторых больных, теряющих с мочой более 3,5 г белка в сутки, может развиться нефротический синдром. Гипо- или изостенурии обычно нет. Ее появление прогностически не благоприятно, так как свидетельствует о распространении патологического процесса на канальцевые структуры и развитии почечной недостаточности. Из экстраренальньгх синдромов наиболее характерными являются: азотемия (от умеренной до значительной с явлениями энцефалопатии и даже эклампсии), артериальная гипертензия, гипергидратация и отеки. В крови выявляют высокий титр специфических антител (чаще антистрептолизина О) и снижение фракций комплемента. Лейкоцитоз не характерен. Больные часто жалуются на сильную головную боль, снижение зрения и боли в поясничной области. Продолжительность ОГН — около 2 мес. При тяжелом его течении угрозами для жизни больного могут быть: энцефалопатия, острая почечная недостаточности и острая сердечная недостаточность. Главные принципы лечения ОГН — диета и применение стероидных противовоспалительных препаратов.
Хронический гломерулонефрит (ХГН) составляет 98% от всех ГН. Часто в течение нескольких лет протекает скрыто или моносимптомно. У одних больных может быть только артериальная гипертензия, у других — только отечный или только «мочевой» синдром. Описаны клинические случаи, когда больные впервые обращались к врачу уже во второй и даже в третьей стадии хронической почечной недостаточности. Этот факт должен побуждать врача к тщательному обследованию функций почек при малейшем подозрении на их неблагополучие и особенно после перенесенных инфекционных заболеваний. Следует подчеркнуть, что в последние годы окончательный диагноз ОГН или ХГН ставится только на основании результатов пункционной биопсии почки, позволяющей обнаружить иммунные комплексы в гломерулярных структурах и установить морфологический вариант ГН. При ХГН в патологический процесс вовлекается как корковое, так и мозговое вещество почек, повреждаются все отделы нефронов, нарушаются все функции почек и заболевание характеризуется как хроническая почечная недостаточность.
Пиелонефрит (ПН) — генетически обусловленное инфекционно-воспалительное заболевание мочевыводящих путей и паренхимы почек. Составляет 39% от всех нефропатий. О наследственной предрасположенности к этому заболеванию свидетельствуют выявляемые у этих больных различные аномалии нефронов, повышенная плотность рецепторов к инфекционным агентам в мочевыводящих путях и особый настрой иммунной системы, характеризующийся наличием характерных генетических маркеров в комплексе гистосовместимости. Инфекционные агенты (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, вирусы, грибы, микоплазмы и др.) проникают в мочевыводящие пути чаще по мочеточникам (восходящий путь), реже — гематогенно или лимфогенно. Способствуют развитию заболевания снижение иммунитета и общей резистентности организма, изменения гормонального баланса, а также нарушения уродинамики при мочекаменной болезни, перегибах и стриктурах мочеточников, аденоме предстательной железы и т.п. Воспалительный процесс, как правило, охватывает лоханки, чашечки и все мозговое вещество почек с находящимися в нем канальцами, петлями Генле и собирательными трубками почек. Корковое вещество с расположенными в нем гломерулами в патологический процесс вовлекается редко. Это и определяет клинические особенности ПН.
В типичных случаях развития ПН можно выделить три главных клинических синдрома: «мочевой», поллакиурический и интоксикационный. В «мочевом» синдроме ведущим является выраженная лейкоцитурия (может быть пиурия). Обычно наблюдается микрогематурия (редко макрогематурия) с неизмененными эритроцитами в моче. Протеинурия умеренная (редко более 3 г/л), не клубочковая. Характерны также цилиндрурия и патологическая бактериурия (> 10000 в 1 мл).
Поллакиурический синдром включает: полиурию, дизурию (частые и болезненные мочеиспускания), тупые боли в поясничной области и ощущения холода в пояснице. Развитие полиурии объясняется нарушением концентрационной функции канальцев и собирательных трубок из-за воспалительного отека мозгового вещества почек и нарушения противоточно-множительного механизма в петлях Генле, из-за повреждения эпителия канальцев и собирательных трубок почек. Полиурия сочетается с гипостенурией и полидипсией. Иногда при скрытом течении ПН нарушение концентрационной функции почек является единственным проявлением болезни и в этом случае полезным может оказаться проведение пробы с сухоедением
Интоксикационный синдром является проявлением общих реакций организма на инфекцию («ответ острой фазы») и характеризуется наличием у больных лихорадки с ознобом (иногда озноба без лихорадки), нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом влево и ускорения СОЭ. У разных больных может преобладать любой из этих синдромов. Описаны «септические» формы острого ПН с резко выраженным интоксикационным синдромом, «абдоминальные» формы с картиной «острого живота», гематурические формы с макрогематурией.
Течение хронического ПН чаще бывает моносимптомным (например, лейкоцитурия или полиурия), но может быть в форме нефротического синдрома, или проявляться только артериальной гипертензией. Нарушение фильтрационной и экскреторной функции клубочков для ПН не характерно, поэтому снижение клиренса креатинина, появление азотемии у больных может свидетельствовать о развитии у них почечной недостаточности. Для диагностики ПН, кроме традиционных исследований мочи и функциональных почечных проб, дополнительно используют рентгенографическое и ультразвуковое исследование, эхографию и тепловидение. Лечат больных пиелонефритом антибиотиками, иммуностимуляторами и нестероидными противовоспалительными препаратами, проводят восстановление уродинамики.
Мочекаменная болезнь (уролитиаз) — распространенное заболевание, встречающееся в любом возрасте, даже у новорожденных. Камни локализуются чаще в правой почке, в 15—20% случаев в обеих почках, у детей и стариков камни чаще образуются в мочевом пузыре.
Камни почек (нефролитиаз) — заболевание полиэтиологическое. Важнейшими причинами образования камней являются прежде всего врожденные патологические изменения в почках и мочевыводящих путях: энзимопатии (тубулопатии) с преимущественным нарушением функции проксимальных и дистальных канальцев почек, пороки анатомического развития мочевых путей, наследственные нефрозо- и нефритоподобные синдромы. Наиболее распространенными тубулопатиями, способствующими образованию камней в почках являются: оксалурия, цистинурия, аминоацидурия, галактоземия, фруктоземия, лактоземия и рахитоподобные заболевания. При тубулопатиях в почках скапливаются вещества, идущие на построение камня.
Камни почек и мочевых путей чаще всего состоят из оксалата кальция, фосфата кальция, мочевой кислоты, магний-аммоний-фосфата, цистина.
Факторы, способствующие образованию камней почек на фоне тубулопатии разделяют на экзо- и эндогенные. Эндогенные, в свою очередь, делятся на общие и местные (почечные).
К экзогенным факторам относятся климатические и географические условия, флора и фауна, особенности питания и т.д. Важную роль играют температура и влажность воздуха, характер почвы, состав питьевой воды и содержание в ней минеральных солей. Например, у жителей жарких стран, на фоне тенденции к обезвоживанию, выделяется более концентрированная моча, способствующая камнеобразованию. Растительная и молочная пища способствует ощелачиванию мочи, а мясная — ее закислению. Питьевая вода с избытком известковых солей уменьшает кислотность мочи и повышает содержание солей кальция в организме. Высокую частоту нефролитиаза у жителей Заполярья связывают с полигиповитаминозом, дефицитом УФ лучей и преобладанием в рационе мясной и рыбной пищи.
Среди эндогенных факторов, способствующих нефролитиазу, особое место занимает гиперфункция околощитовидных желез (гиперпаратиреоидизм), сопровождающийся нарушением фосфорно-кальциевого обмена, увеличением Са2+ в крови и в моче. Гиперкальциемия и кальцийурия наблюдаются также при остеомиелитах, травмах костей, остеопорозах и т.д.
Нефролитиаз может развиться на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, колит, язвенная болезнь), так как при этих патологиях возможны нарушения кислотно-основного состояния и обмена кальция. У детей на фоне длительного обезвоживания (при дизентерии, токсической диспепсии) в почках легко осаждаются соли мочевой кислоты, дающие начало образованию камней.
Наконец, важную роль в образовании камней играют местные почечные факторы: застой мочи, нарушение секреции и экскреции ее составных элементов, воспалительные процессы. Нарушению уродинамики способствуют врожденные аномалии почек (удвоение и дистопия, подковообразная почка, клапаны и сужения мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и т.п.), а также гидронефроз, нефротуберкулез, воспалительные стриктуры мочеточников, беременность и другие причины. На фоне воспаления в почках нарушается поверхностное натяжение между слизистой оболочкой чашечно-лоханочной системы и мочой, усиливающее явления адсорбции. Некоторые микробы (стафилококк, протей, синегнойная палочка) способны расщеплять мочевину мочи, что приводит к ее защелачиванию и выпадению в осадок фосфатов. Фосфатные камни чаще встречаются у женщин на фоне нарушения уродинамики и инфекции мочевых путей. В образовании оксалатных и уратных камней большую роль играют общие метаболические нарушения, что чаще наблюдается у мужчин.
Согласно коллоидно-кристаллоидной теории в моче содержатся защитные коллоиды, препятствующие кристаллизации солей. При нарушении функции канальцев в моче появляется много полисахаридов и мукопротеидов, которые нарушают коллоидное равновесие. Накопление в перенасыщенном растворе мочи кристаллоидов и выпадение их в осадок с последующей кристаллизацией ведет к образованию камней.
Согласно теории матрицы первоначально образуется белковый остов, на котором вторично откладываются соли. Ядром камня всегда является органическая субстанция, которая может стать материалом образования всего камня (белкового, цистинового), или чаще только матрицей, на которую оседают различные соли.
По химическому составу различают оксалатные, фосфатные, уратные, карбонатные камни. Реже встречаются камни цистиновые, ксантиновые, белковые и холестериновые.
Наиболее характерными проявлениями мочекаменной болезни являются: приступообразые боли в поясничной области (почечная колика), гематурия, пиурия и дизурия. Эти симптомы часто сочетаются с желудочно-кишечными расстройствами и общей интоксикацией, проявляющейся головной болью, лихорадкой, лейкоцитозом и т.п. Мелкие камни могут самопроизвольно выходить с мочой, а крупные, находясь длительно в лоханках или чашечках почки или в мочеточнике (уретеролитиаз), часто приводят к серьезным осложнениям: к острому или хроническому калькулезному пиелонефриту, к калькулезному пионефрозу (гнойное расплавление почки) или гидронефрозу. Эти осложнения, в свою очередь, могут повлечь за собой развитие нефрогенной артериальной гипертензии, а также острой или хронической почечной недостаточности.
К принципам лечения мочекаменной болезни относятся: лечение воспалительных заболеваний почек, восстановление уродинамики, нормализация обменных процессов, диетотерапия, дробление камней или удаление их хирургическим путем.
